páginas Azuis 01/02/2016 - 01h30

Íntegra da entrevista com Paulo Gadelha, presidente da Fiocruz

Médico cearense que preside a Fiocruz cita a geração de crianças que será afetada pela microcefalia, associada à zica, e fala sobre pesquisas para conter o poder do Aedes aegypti
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Os cientistas buscam respostas. Todos se veem agora diante do desafio do zika vírus. “Estamos enfrentando talvez um dos maiores desafios de saúde pública ao longo dessas últimas décadas. Diria deste século”, disse ao O POVO o médico cearense Paulo Gadelha, presidente da Fiocruz.

 

À frente da principal instituição de pesquisa em saúde pública do Brasil - presente em 11 Estados, a partir de agosto no Ceará -, Gadelha diz que o cenário epidêmico de agora da zika guarda muitas semelhanças com o advento da aids no mundo. Principalmente pela dificuldade de decifrar o vírus, como foi com o HIV.

 

O contexto é de intranquilidade. A zika é causada pelo Aedes aegypti, que também espalha dengue e chikungunya. E há a microcefalia, que se descobriu a partir do Brasil estar associada à zika - e ainda não se sabe quase nada sobre isso. 

 

Há um ano, a zika não era nem sequer citada com relevância. Agora, mundialmente, a doença já é registrada em 23 países e serão 4,5 milhões de casos nas Américas em 2016, segundo a Organização Mundial da Saúde.

O POVO – A Fiocruz fechou com o Ministério da Saúde um plano nacional de enfrentamento a essas epidemias de dengue, zika e chikungunya no País. Como será esse plano?
Paulo Gadelha –
O Plano tem um conjunto de ações como o combate ao vetor, que é uma das questões centrais. Porque, do ponto de vista mais imediato, como não temos um terapêutico para combater a zika e os efeitos dela com relação à microcefalia, nem temos a vacina, a questão mais eficaz é o controle de vetores. Há uma série de iniciativas já tradicionais e outras que estão em curso que vão estar associadas para buscar maior efetividade nesse controle domiciliar. Ao mesmo tempo, a Fiocruz está com o projeto da Wolbachia (lê-se voubáquia). A Wolbachia é uma bactéria que pesquisadores da Austrália, com a participação de pesquisadores da Fiocruz, conseguiram inocula-la no mosquitoAedes aegypti. Essa bactéria está espalhada no ambiente, está presente em muitos insetos e animais e não tem nenhum prejuízo para a saúde ambiental nem humana. Mas ela não estava presente no Aedes. Quando eles conseguem inocular no Aedes, ela torna o mosquito incompetente para transmitir os vírus (da dengue, zika e chikungunya).

OP – Isso não é o mesmo projeto do mosquito transgênico?
Paulo –
Não, não é o mosquito transgênico. Por isso falo que o País terá que lidar com várias experiências combinadas para verificar aquelas mais eficazes ou mesmo a ação combinada que possa ter mais impacto no controle de vetores.

OP – Esse estudo da Wolbachia iniciou quando?
Paulo –
A Wolbachia começou há cerca de dois anos em três áreas mais localizadas aqui do Rio de Janeiro: em Jurujuba, Niterói; em Tubiacanga, na Ilha do Governador; e na Urca. O mais importante é que já obtivemos sucesso nessa experiência. Porque ela se vale de uma vantagem comparativa de reprodução desses mosquitos. Ao contrário de ser um mosquito infértil, que é o caso do mosquito transgênico, esse com a Wolbachia se reproduz, mas com uma vantagem sobre outros mosquitos. Os mosquitos que têm Wolbachia se reproduzem com fêmeas que têm Wolbachiae com as que não têm Wolbachia. Depois de um certo tempo, vão sendo substituídas as populações de mosquito. E 85% dos mosquitos daquela determinada área, depois de um tempo, já contêm a Wolbachia. Porque ela é transmitida da fêmea para os ovos. Tem a vantagem comparativa de se reproduzir o mosquito macho e a fêmea com Wolbachia e nos outros casos eles não reproduzem.

OP – Por que no mosquito transgênico, só o que nascer é que passa a não ser vetor?
Paulo –
O transgênico trabalha com a ideia de que ele esteriliza a fêmea. A ideia é baixar a população de Aedes a um ponto em que você não tenha densidade de Aedes para transmitir o vírus. No caso da Wolbachia, ela mantém a população de Aedes, mas sem a capacidade de ser um vetor para essas doenças.

OP – Não esteriliza, mas não transmite.
Paulo –
É, não esteriliza, mas não transmite. Isso está sendo estudado para a gente ver quais mecanismos podem ser combinados. Qual a vantagem da Wolbachia? Primeiro que é um projeto sustentável. Na medida em que você garante a reprodução desses mosquitos, não precisa mais estar colocandoWolbachia naquele local. A própria reprodução dos mosquitos garante que ali não haverá transmissão.

OP – Já há cálculo de como a Wolbachia se espalha? É rápida?
Paulo –
Claro, a gente tem. Em poucos meses, ela já está dominando a região. E está em negociação, não há uma definição ainda, já com o aval da Prefeitura de Niterói e estudo junto ao Ministério da Saúde, pra gente fazer isso na escala de Niterói. Aí já se pega uma população de mais de 400 mil habitantes.

OP – E qual a projeção para essa experiência chegar a outras regiões do País?
Paulo –
Isso leva algum tempo. A ideia é que em Niterói, quando o projeto chegar no segundo ano, a partir de 2016, já 50% da área da cidade estaria coberta. E 75% no terceiro ano. Se a gente tem sucesso até o segundo ano com os 50%, a gente já pode pegar a experiência e levar a outras capitais do País. Pegar uma população maior.

OP – Isso está incluso no plano de enfrentamento com o Ministério da Saúde?
Paulo –
Está dentro do plano de enfrentamento. É uma das experiências trabalhadas.

OP – Então o plano é pensado a médio prazo?
Paulo –
É, porque, na verdade, uma mobilização muito intensa do controle de vetores pode reduzir a transmissão dos vírus, mas não temos condição de garantir num curto prazo que você vá ter uma redução que garanta apenas a transmissão mínima desses vírus. A gente vem tentando isso há anos, a mobilização intensa para controle de vetores. Agora, há uma consciência na população que estamos diante de um problema de uma gravidade extraordinária. Isso facilita a mobilização e, portanto, teremos mais efetividade sobre o controle de vetores. Mas, mesmo assim, a gente sabe que vem o verão aí, no caso aqui do Rio de Janeiro.

OP – Os meses de abril e maio costumam ser mais perigosos?
Paulo –
É, vai ter levas ainda de dengue, de zika ou chikungunya.

OP – Quando o mosquito transgênico será trabalhado na região Nordeste?
Paulo –
Tanto a experiência da Wolbachia como a do mosquito transgênico, elas estão ainda em território limitado. Primeiro é preciso comprovar a eficácia e isso está sendo demonstrado nos dois casos. No caso do mosquito transgênico, em Piracicaba (SP) houve uma redução significativa de ovos, das larvas, mas ainda é uma região pequena. E no Wolbachia, a mesma coisa.

OP – Mas há previsão de quando será a expansão desses testes?
Paulo –
Uma vez comprovada a eficácia, a expansão dos testes vai exigir também questões de natureza logística e de capacidade de produção desses mosquitos numa escala muito maior. Vamos ter que colocar questões enfrentadas nos projetos. Quais são os mecanismos melhores para distribuir no território?,qual a melhor forma de fazer a discriminação entre fêmea e macho para garantir eficácia maior no processo reprodutivo?, como mobiliza melhor a população e o serviço de saúde?, como se chega a territórios menos acessíveis? Além do experimento científico em si, você tem o desenvolvimento da logística. Não há um prazo. No caso da Wolbachia, a gente caminhando para uma população de 400 mil. Foi o caso também da experiência australiana na Indonésia. Começou no Vietnã, já está em curso a experiência na escala de 400 mil habitantes. O sucesso comprovado, que estamos certos que irá acontecer,pode nos levar a uma situação mais segura e, já na metade do próximo ano, dizermos que temos condições de passar para outra cidade.

OP – O estudo da Wolbachia é australiano e brasileiro. O do mosquito transgênico é com quem?
Paulo –
O transgênico tem envolvimento da academia britânica e de instituições americanas. É a Oxytec.

OP – Qual o impacto dessa descoberta feita pela Fiocruz, de que o zika vírus consegue atravessar a placenta? Qual será a etapa seguinte após essa constatação?
Paulo –
As descobertas no campo da pesquisa são fundamentais para se conhecer, de maneira precisa, o mecanismo de transmissão e a fisiopatologia dessas doenças.Se sabe, por evidências anteriores, que o zika chega até o feto e provoca a microcefalia. Essa é uma evidência epidemiológica que só agora está sendo cada vez mais comprovada. Mas não se sabe como isso se dá, qual o caminho que o vírus percorre, o mecanismo preciso. Quando você tem uma evidência dessas que a Fiocruz produziu, você começa a dizer que ele atravessa a barreira placentária, está comprovado, e ele está presente numa determinada célula que tem uma característica de ação imunológica. Então, a pesquisa vai continuar. Essa é a única via? Outras células são atingidas? É essa célula que carreia depois para as células nervosas? Na medida em que se elucida isso, você tem pistas. Se a via é essa, então posso ter medicamento que atinja essa célula e impeça a transmissão? Posso bloquear o acesso do vírus a essa célula através de vacina? O próprio desenvolvimento de diagnóstico, de terapia e de vacinas, ele ganha muito com a pesquisa de base, que mostra como se dá o processo preciso da etiologia da doença.

OP – O que é oprojeto de microcérebros associado ao estudo dazika?
Paulo –
Nós precisamos verificar, ainda em situações de laboratório porque se tem mais condições de testar e acompanhar, como se dá a agressão do vírus às células nervosas. Não as células nervosas isoladas, mas já numa estruturação de como elas se organizam para constituir o cérebro. Esse modelo é uma iniciativa conjunta da Fiocruz, da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro) e do Instituto da Rede D’Or. Você pega células embrionárias, elas são induzidas para desenvolver a estrutura cerebral. Mas, claro, a estrutura muito menos complexa que a do cérebro desenvolvido, mas ela mantém a forma como as célula se conectam e como vão se constituir na base do cérebro. Quando se tem isso, se pode em laboratório colocar partículas, vírus, efeitos de medicamentos. Você começa a modelar um experimento como se fosse a doença ativa. Não estamos trabalhando com o cérebro, mas com um modelo de células embrionárias já transformadas em células nervosas.

OP – Você simula uma estrutura cerebral?
Paulo –
Isso mesmo, é uma simulação. Você poderia fazer experiência também com cérebro de camundongo. Mas qual a vantagem desse projeto? Primeiro que se evita o uso de um número enorme de camundongos, o que hoje eticamente é um dado importante. Segundo, se aproxima mais do modelo humano. Terceiro, você tem mais flexibilidade de fazer experimentos pela conformação da modelagem que se faz no desenvolvimento da célula-tronco.

OP – Há outras pesquisas em andamento atreladas a esse momento epidêmico de zika, dengue e chikungunya?
Paulo –
A gente está fazendo estudo de tudo. O desenvolvimento de vacinas é outra linha que estamos trabalhando na Fiocruz. E outros institutos também estão trabalhando. Nossa linha de estudo aproveita uma experiência que tivemos com a Sanofi (laboratório francês) na feitura de uma vacina para dengue. Ela trabalha com a base da vacina de febre amarela, que produzimos, e faz a mudança de determinadas partes da vacina, para ter os antígenos do zika. Com isso, utilizamos uma vacina que a gente conhece e é segura, e coloca ali os antígenos, que chamamos de quimera. Quimera tem ao mesmo tempo duas naturezas, uma que vem do vírus da febre amarela, mas com componentes da zika.

OP – Essa vacina está em teste pré-clínico?
Paulo –
É, bem inicial. Todas as vacinas hoje de zika são ainda em estágio inicial.

OP – Serão pelo menos cinco a seis anos a mais de estudo?
Paulo –
É. Está se buscando um processo mais rápido, mas, de qualquer maneira, ela vai exigir todas as fases clínicas, que são as mais longas. Sendo muito otimista, a gente pode imaginar que daqui a um ano, ano e meio, estejamos começando fase de teste. É melhor contar com a ideia que serão exigidos cinco anos, por aí, pra vacina sair.

OP – Como funciona o teste rápido para diagnóstico de dengue, zika e chikungunya?
Paulo –
É outra linha importante. É uma expertise que a Fiocruz tem muito forte. A Fiocruz tem a vantagem de você poder utilizar testes para várias áreas. A gente tem o instituto materno-infantil que é referência em medicina fetal, estudos neonatais. Então, rapidamente a gente estará utilizando isso para ver o que acontece com o desenvolvimento fetal no caso da zika. A gente tem laboratórios de biologia molecular, engenharia genética. Nós temos área de desenvolvimento de kits de diagnóstico, área de produção. De uma maneira muito rápida, a gente consegue reunir esses componentes todos para um determinado enfrentamento de pesquisa ou desenvolvimento de produto. No caso do teste, ele só existe no Brasil na Fiocruz. Ele faz a discriminação ao mesmo tempo se é zika, chikungunya ou dengue. É um teste molecular, ele é distribuído aos Lacens (Laboratórios Centrais Estaduais). Tem a característica de detectar a doença durante a viremia (presença do vírus circulando no sangue). No caso da zika, o período da viremia é curto. Mas é fundamental para as gestantes. Esse teste dá em duas a três horas a confirmação se realmente é zika ou se está mascarando um caso de dengue ou, menos provável, a chikungunya.

OP – Ele esclarece por eliminação?
Paulo –
Na verdade, no mesmo teste ele tem os três componentes para fazer o diagnóstico diferencial. Isso também é muito importante em casos graves, quando clínico está em dúvida se a pessoa tem uma das doenças. A terapia já é logo direcionada. Para estudos epidemiológicos também é fundamental.

OP – Como está sendo, para vocês pesquisadores, esse momento epidêmico de vírus pouco conhecidos?
Paulo –
Para muitos estudiosos, estamos enfrentando talvez um dos maiores desafios de saúde pública ao longo dessas últimas décadas. Diria deste século. Porque, primeiro, já se tinha questões indicativas de saúde pública da dengue. E já estávamos antecipando o problema seríssimo da chikungunya. Na medida em que se tem, como novidade mundial, a expressão do zika com essa associação forte com a microcefalia...Na verdade, não é só a microcefalia. Da mesma forma que se tem a síndrome da rubéola durante a gravidez, essa é uma síndrome zika. Porque, para além da microcefalia, ela pode provocar vários outros distúrbios de natureza especialmente neurológica, mas também pode pegar áreas de articulação. A gente sabe hoje que ele permanece um tempo mais longo no líquido amniótico, muito mais tempo do que no sangue.A gente sabe hoje que se pode ter efeitos, mesmo no período mais tardio da gravidez, se a pessoa é infectada pelo zika, ela pode ter o feto ou a criança nascendo com problemas às vezes de natureza visual, articulares... Na verdade, estamos compreendendo esse problema como uma síndrome com várias repercussões, onde a microcefalia é a mais grave, a mais aguda, a mais dramática.

OP – O vírus pode ficar inativo na mãe e só repercutir numa segunda gravidez?
Paulo –
As evidências não apontam nesse sentido. O problema é que temos que pesquisar para se dar uma afirmação definitiva. Já tivemos algumas evidências de reinfecção por zika. Significa que a pessoa teve zika, comprovadamente em laboratório, e voltou a ter zika depois. Então, há várias questões a serem respondidas. Pode ser que a infecção por zika não confira uma imunidade forte, que você tendo zika não venha a ter mais.

OP – A dengue tem quatro tipos de vírus.
Paulo –
É. Isso com a zika, por enquanto, não existe. Só tem duas variantes de zika identificadas. Uma é africana e outra que veio da Oceania. A gente não trabalha com essa hipótese, mas... A gente sabe hoje que o zika dura um pouco mais na urina, dura um pouco mais na saliva, tem no líquido amniótico um período maior. Não se pode teoricamente descartar.

OP – É tudo muito novo. O desafio parece ser muito maior do que os cientistas pensavam?
Paulo –
É muito maior. Na verdade, o zika está trazendo para o campo da ciência e da saúde pública um desafio que pode ser comparável ao que aconteceu com a aids. Com a aids você tinha uma total novidade dos mecanismos de etiologia, fisiopatológicos, repercussões sociais, e se tinha o desafio imenso de lidar com aquela situação nova na saúde pública. No caso da zika, os mecanismos patológicos também são desconhecidos. Será preciso entender muito todo o processo e se está gerando uma consequência social muito grave. Que é ter uma geração de crianças que, se sobreviverem, ao longo de suas vidas terão, com gravidades variadas, deficiências significativas no desenvolvimento cognitivo. E serão, nas situações mais graves, crianças totalmente dependentes que vão precisar de acompanhamento especial. O impacto que isso gera nas famílias, na necessidade do sistema de saúde conferir atendimento até o campo da assistência social e acolhimento, isso tudo vai se colocar como um desafio imenso e marca muito forte de toda uma geração.

OP – Qual o investimento financeiro da Fiocruz nas pesquisas, num recorte apenas deste momento epidêmico de dengue, zika e chikungunya?
Paulo –
Não tenho isso quantificado. O que estamos fazendo é utilizar todo nosso potencial já instalado e direcionando fortemente pra zika. Então já tem um investimento estrutural, capacidade laboratorial, pensadores. O que vamos ver agora são recursos adicionais para determinados projetos que vamos realizar. Vamos estimar quanto será necessário para desenvolver uma vacina, quanto para a Wolbachia, mas o conjunto de recursos é muito elevado porque envolve estruturas que já temos e que estão se dedicando fortemente a este problema.

OP – Para quando está confirmada, em 2016, a inauguração da unidade da Fiocruz no Ceará?
Paulo –
O cronograma de obras está apontando que provavelmente até julho tenhamos isso concluído. E nossa ideia é inaugurar em torno de agosto.

OP – A unidade da Fiocruz no Ceará vai ser direcionada para qual atividade?
Paulo –
Vai trabalhar com três grandes áreas e vários projetos. Uma área é a da atenção básica à saúde da família. O Ceará tem muita experiência e nós também temos uma equipe muito qualificada. Outra área é a de desenvolvimento de bioprodutos. Fazendo especialmente o que a gente chama de prospecção de moléculas, para que possam ser de interesse para o desenvolvimento terapêutico. Nós vamos ter um grupo também ligado à Wolbachia, parte de entomologia. O coordenador do projeto vai se transferir para o Ceará e desenvolver esse trabalho.

OP – O Ceará será área de teste para a Wolbachia?
Paulo –
Será uma área de pesquisa e de desenvolvimento de tecnologias para controle de vetores. Porque os vetores, além das formas já conhecidas que se tem, há uma série de outras doenças. E temos possibilidades de doenças chegando que já existem em outros locais do mundo. O estudo sobre comportamento de vetores, mosquitos, sua biologia, é um trabalho fundamental da saúde pública hoje. Será um núcleo forte. E haverá pesquisas de outra natureza, mas no início a estruturação mais forte estará ligada a esses três grandes grupos. Há outra área, ligada a ambiente e saúde, que terá uma área forte de atuação nossa no Ceará. Estuda questões ligadas a água, efeitos climáticos, agrotóxicos. Como a relação de agravos ambientais impactam na saúde das populações humanas,a especificidade do bioma caatinga, a escassez de água, agropecuária.

OP – Mas há alguma coisa pontuada nos estudos em relação ao Ceará?
Paulo –
Embora não seja o Estado onde a zika se expressou em maior número de casos - Pernambuco teve mais e é preciso avaliar ainda se houve uma supernotificação -, mas há uma primeira questão intrigando. Aparentemente, pelos dados, os casos mais graves estão sendo no Ceará.

OP – Isso foi comprovado?
Paulo –
Pois é, é uma primeira evidência. Tem que ser questionada e investigada. A gente não sabe se é pelo tipo de notificação, se existe algum fator que possa estar adjuvante a isso. O que estou querendo dizer é que sempre haverá questões específicas a serem estudadas quando se tem um problema de saúde pública dessa ordem. A seca no Ceará levou as pessoas a acumularem água em reservatórios, para lidarem com as necessidades cotidianas. Isso já é uma maneira de pensar a circulação diferente do mosquito em relação a outros Estados. Como o sistema de saúde do Ceará está organizado para atender. Rede de atenção básica, serviço de referência... Sempre haverá especificidades de acordo com o território.

OP – O senhor acha que o pior da zika ainda está por vir?
Paulo –
Ainda é cedo para afirmar isso. A notificação caiu um pouco nas últimas semanas epidemiológicas. Mas não se sabe se isso se deu por alguma questão no sistema de notificação, se foi alguma questão sazonal muito específica. E como não temos um padrão claro de que há uma imunidade conferida a partir do zika, e a doença ainda está muito concentrada em áreas litorâneas do Nordeste, áreas também do Sudeste, e regiões não foram ainda atingidas, e como temos um regime de chuvas no Sudeste mais forte, é muito cedo para afirmar qualquer coisa. Há possibilidade de expansão para outras regiões do País.

OP – Por que um mosquito que chegou a ser erradicado do País voltou tão forte?
Paulo –
Existem razões históricas e também do contexto de reprodução dos mosquito que explicam isso. Você imaginar o Brasil no início do século passado, era um país eminentemente rural. Grandes florestas, a circulação era outra. Se você imaginar o que estava nas capitais de população, e a capacidade de poder interferir em cada casa, cada lugar, era muito maior. Num certo momento foi possível fazer esse processo de controle e eliminação. Mas, tanto do ponto de vista nacional quanto internacional, se teve também o fato de que outros países não eliminaram o mosquito. Você tem sempre a possibilidade de estar controlando a doença num país, não ter caso autóctone, mas ele vão depois chegando e repopulando aquele país porque não existe um controle internacional nesse sentido. Hoje se tem outra sociedade, outra composição demográfica urbana, outra dinâmica ambiental.

OP – Já há a confirmação de como o zika vírus chegou ao Brasil?
Paulo –
Pelas especificações que ele tem, veio da Polinésia. O rastreamento mostra que esse vírus é mais dessa origem e não da região africana.

Pergunta da Leitora
Jônia Alves de Sousa, 35 anos, servidora pública, grávida de seis meses
Pergunta – Há outros estudos tentando descobrir a atuação do zika no organismo, além da descoberta de que o vírus acessa a placenta?
Paulo –
Tem. Na verdade, tem desde estudos que tentam avaliar se há outros co-fatores importantes na manifestação da gravidade do zika. Além do vírus, outros fatores de co-morbidade. De natureza ambiental, por exemplo. Aí se analisa através de pesquisas clínicas. Pela Fiocruz, começou em Pernambuco, onde se tem um número muito grande de casos. Essa pesquisa está sendo em conjunto com a Secretaria da Saúde e a Universidade Federal de Pernambuco.

 

 

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