Plano não pode impor restrição não prevista em hospital credenciado
Decisão não tem repercussão geral, mas pode influenciar diversos outros processos no Judiciário brasileiro
Irna Cavalcante
irnacavalcante@opovo.com.br
As operadoras de planos de saúde não podem negar ao usuário o atendimento em entidades – como clínicas e institutos - não credenciadas, se este serviço for ofertado dentro de um hospital da rede que não tenha restrições explícitas no seu contrato de credenciamento. Este foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ontem ao negar o recurso especial de uma operadora contra decisão que determinou o custeio de tratamento quimioterápico em São Paulo.
A decisão não tem repercussão geral, mas pode influenciar vários outros processos que tramitam pelo País. No caso analisado, a paciente ingressou na Justiça para garantir que os procedimentos médicos fossem realizados em um instituto de oncologia que não era credenciado pelo plano, mas que funcionava, por meio de parceria, nas dependências de um hospital conveniado. Os serviços também estavam previstos na cobertura contratada por ela.
A operadora, por sua vez, alegou que não poderia ser obrigada a cobrir o tratamento em clínica não credenciada, sobretudo, porque o plano de saúde tinha outros prestadores de serviço equivalentes. Também sustenta que a imposição de arcar com o custeio acarretaria em rompimento do cálculo atuarial das respectivas mensalidades, causando inevitável desequilíbrio financeiro da operadora.
Mas na avaliação do relator do recurso, o ministro Villas Bôas Cueva, apesar de ser legítima a limitação do usuário à rede contratada, credenciada ou referenciada conforme os termos do acordo firmado, não houve nesta situação a descrição dos serviços que aquele hospital estava apto a executar.
“A operadora, ao divulgar e disponibilizar ao usuário a lista de prestadores credenciados, deve também providenciar a descrição dos serviços que cada um está apto a executar - pessoalmente ou por meio de terceiros -, segundo o contrato de credenciamento formalizado. Logo, quando a prestação do serviço (hospitalar, ambulatorial, médico-hospitalar, obstétrico e de urgência 24h) não for integral, deve ser indicada a restrição”, destacou o ministro. Ele reforça que esta situação se aplica, sobretudo, em hospitais, já que são estabelecimentos de saúde vocacionados a prestar assistência sanitária em regime de internação e de não internação, nas mais diversas especialidades médicas.
Para o presidente da Comissão de Saúde Suplementar da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), Valdetário Monteiro, a decisão abre um importante precedente a favor do usuário. Ele diz que contratos com uma operadora não podem ser apartados dos direitos do consumidor, que prezam por regras claras e objetivas, e que esta relação deve ser analisada também sob a ótica da Constituição Federal e das leis infraconstitucionais por se tratar de um bem mais precioso, que é a vida. “Esperamos que outras decisões possam detalhar e aclarar mais esta questão”.
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